亲爱的家长：

    为了保护青少年的健康，按照上海市免疫规划第一类疫苗接种程序，市教委及市卫生局定于每年十二月份对小学一年级、四年级进行A+C群流脑疫苗的接种，以预防流行性脑脊髓膜炎。Ａ+C群流脑疫苗由政府免费向公民提供，公民应当依照政府的规定受种疫苗。

凡患有癫痫、神经系统疾患、惊厥及过敏史者（请家长在回执上写清何种原因过敏）、患脑部疾患、肾脏病、心脏病及活动性肺结核者禁用，有发热等急性期疾病推迟接种。

根据国务院发布的《疫苗流通和预防接种管理条例》中规定，儿童在进行预防接种前，医生必需查看预防接种证（绿卡或红卡），只有医生在验证后才能进行接种，否则接种当天医生看不到绿卡是不给您孩子进行接种的，事后只能请您带着孩子到地段医院去补接种了。望能得到家长的支持与理解，请认真填写下面回执，请明天将预防接种证（绿卡或红卡）和回执交给班主任。谢谢您的大力配合。   

                                        一中心小学卫生室 08.12

回 　　 执

班级              姓名              　  学号          

  　接种：是（      ）   否（     ）

不接种原因                            

近期是否接种过其他疫苗（疫苗名称和接种时间）：

家长签名