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上海市徐汇区第一中心小学
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上海市甲型H1N1流感疫苗接种知情同意书
作者(来源):徐汇区第一中心小学 卫生室 发布时间:2009-12-12

【疾病简介】

20094月,一种变异的新甲型流感病毒H1N1首先在墨西哥流行,并出现可持续的人际传播,后逐渐传播到美国、加拿大和欧洲、南美洲、大洋洲、亚洲和非洲。WHO611将流感大流行的预警级别提高至6级,宣布全球性的流感大流行已经到来。甲型H1N1流感是一种主要经呼吸道传播、以上呼吸道感染症状为主的一种传染病。接种甲流疫苗是预防和控制甲流的有效手段之一。

【接种原则】知情同意,自愿免费接种。   

【疫苗产品】甲型H1N1流感裂解疫苗。

【接种程序】3岁及以上人群,接种1剂次,肌肉注射。

【接种剂量】每剂接种15ug/0.5ml

【不良反应】

一般反应:少数人可能出现红肿、疼痛、红斑、硬结等局部反应,或发热、不适、寒战、疲劳、 出汗、肌痛、关节痛等全身反应,这些反应通常在1-2天内消失,一般不需特殊处理。

异常反应:个别人可能有瘙痒、荨麻疹、非特异性皮疹等普通皮肤反应,极个别接种对象出现神经痛、感觉异常、惊厥、一过性血小板减少症、严重过敏反应(如过敏性休克)、脉管炎、神经系统疾病等不良反应,如出现严重,需及时诊治。

【接种禁忌症】

1)对鸡蛋或疫苗中任何其他成分(包括辅料、甲醛、裂解液等),特别是卵清蛋白过敏者;

2)患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发病期、感冒和发热者;

3)格林巴利综合征患者;

4)未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病者;

5)严重过敏体质者,对硫酸庆大霉素过敏者;

6)年龄小于3岁以及医生认为不适合接种的其他人员。

【慎用】各类疾病的重症患者慎用;健康状况不佳者、禁忌症不易掌握者慎用。

【注意事项】

接种后应留观60分钟,出现轻微反应,一般不需特殊处理,可电话咨询接种单位,必要时可赴医院诊治。

接种甲流疫苗不能对季节性流感和禽流感产生免疫力。

到目前为止,任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力,或者仍然发病,可能与疫苗本身特性、受种者个人体质和病毒变异有关。

如需了解更多信息,请查看疫苗说明书。若本知情同意书的内容与疫苗说明书发生冲突的,以疫苗说明书为准。

接种当日应确认有无以下情况,如出现下列情况之一,建议另行择期接种。

 

 

接种前请确认以下健康状况

发热?

 

 

发热以外的其他不适症状?

 

 

以往接种流感疫苗后不适?

 

 

处于疾病的急性发作期?

 

 

 

 

班级              姓名:__________   学号            

性别: /         出生日期:_________

本人已认真阅读并理解本知情同意书内容,确认无上述任何禁忌症或不适症状,请家长选择:

1、自愿选择接种甲型H1N1流感疫苗:

监护人签名:__________  联系电话:__________  日期        

2、不愿意选择接种甲型H1N1流感疫苗:

监护人签名:__________     日期          

请提供不愿意接种的理由:                                

上海市疾病预防控制中心制