学生姓名

性别

出生

年月

健康状况

原就读学校

原就

读年级

拟升

入年级

家庭情况

监护人称谓

姓名

工作单位

联系电话

上海常住户籍

户籍地址

非上海

常住户籍

1．上海蓝印户口

户籍地址

2．父母一方为上海

常住户籍

居住地址

3．上海市居住证

户籍地址

4．港、澳、台、外籍

居住地址

5．其它

持证编号

城镇户口

农村户口

申

请

转

学

或

借

读

原

因

监护人（签名）

                                                       年   月    日

提

供

材

料

1．户籍薄（或居住证）原件及复印件

5．与学籍相关材料原件

2．转学联系单原件

6．其它材料

3．成长记录册（学业评价材料）原件

4．父母身份的有关证明(非本市户籍)

查验人签名

年   月    日