【疾病简介】
2009年4月，一种变异的新甲型流感病毒H1N1首先在墨西哥流行，并出现可持续的人际传播，后逐渐传播到美国、加拿大和欧洲、南美洲、大洋洲、亚洲和非洲。WHO于
【接种原则】知情同意，自愿免费接种。
【疫苗产品】甲型H1N1流感裂解疫苗。
【接种程序】3岁及以上人群，接种1剂次，肌肉注射。
【接种剂量】每剂接种15ug/0.5ml。
【不良反应】
一般反应：少数人可能出现红肿、疼痛、红斑、硬结等局部反应，或发热、不适、寒战、疲劳、 出汗、肌痛、关节痛等全身反应，这些反应通常在1-2天内消失，一般不需特殊处理。
异常反应：个别人可能有瘙痒、荨麻疹、非特异性皮疹等普通皮肤反应，极个别接种对象出现神经痛、感觉异常、惊厥、一过性血小板减少症、严重过敏反应（如过敏性休克）、脉管炎、神经系统疾病等不良反应，如出现严重，需及时诊治。
【接种禁忌症】
（1）对鸡蛋或疫苗中任何其他成分（包括辅料、甲醛、裂解液等），特别是卵清蛋白过敏者；
（2）患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发病期、感冒和发热者；
（3）格林巴利综合征患者；
（4）未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病者；
（5）严重过敏体质者，对硫酸庆大霉素过敏者；
（6）年龄小于3岁以及医生认为不适合接种的其他人员。
【慎用】各类疾病的重症患者慎用；健康状况不佳者、禁忌症不易掌握者慎用。
【注意事项】
接种后应留观60分钟，出现轻微反应，一般不需特殊处理，可电话咨询接种单位，必要时可赴医院诊治。
接种甲流疫苗不能对季节性流感和禽流感产生免疫力。
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，可能与疫苗本身特性、受种者个人体质和病毒变异有关。
如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。若本知情同意书的内容与疫苗说明书发生冲突的，以疫苗说明书为准。
接种当日应确认有无以下情况，如出现下列情况之一，建议另行择期接种。
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接种前请确认以下健康状况 |
否 |
是 |
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发热？ |
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发热以外的其他不适症状？ |
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以往接种流感疫苗后不适？ |
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处于疾病的急性发作期？ |
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回 执
班级 姓名:__________ 学号
性别: 男 / 女 出生日期:_____年__月__日
本人已认真阅读并理解本知情同意书内容，确认无上述任何禁忌症或不适症状，请家长选择：
1、自愿选择接种甲型H1N1流感疫苗：
监护人签名:__________ 联系电话:__________ 日期
2、不愿意选择接种甲型H1N1流感疫苗：
监护人签名：__________ 日期
请提供不愿意接种的理由:
上海市疾病预防控制中心制